Menopause & Perimenopause

Der Begriff „Menopause“ bezeichnet medizinisch präzise den letzten Zeitpunkt der Menstruation – ein Datum, das erst rückblickend nach zwölf aufeinanderfolgenden Monaten ohne Periode festgestellt werden kann. Was umgangssprachlich als „Wechseljahre“ gilt, beschreibt das internationale Expertengremium STRAW+10 (Stages of Reproductive Aging Workshop) als einen Prozess mit mehreren definierten Phasen, der sich über zehn bis fünfzehn Jahre erstrecken kann.

Die Perimenopause beginnt, wenn menstruelle Zyklen unregelmäßiger werden und vasomotorische Symptome auftreten – meist Mitte bis Ende 40. Sie wird in eine frühe Phase (Zyklusveränderungen > 7 Tage) und eine späte Phase (Aussetzer ≥ 60 Tage) unterteilt. Die Postmenopause beginnt zwölf Monate nach der letzten Menstruation und dauert für den Rest des Lebens an. In dieser Phase normalisiert sich die hormonelle Aktivität auf einem dauerhaft niedrigeren Niveau.

Das STRAW+10-Modell ist klinisch relevant, weil Symptome und Risiken je nach Phase erheblich variieren. So sind kardiovaskuläre und Knochenveränderungen in den ersten Jahren der Postmenopause besonders ausgeprägt, während vasomotorische Beschwerden ihren Höhepunkt oft bereits in der späten Perimenopause erreichen.

Die Menopause ist eine Folge der erschöpften Follikelreserve der Eierstöcke. Mit dem Rückgang funktionsfähiger Follikel produzieren die Ovarien weniger Östradiol (E2) und Inhibin B. Da der negative Rückkopplungsmechanismus auf die Hypophyse nachlässt, steigt das follikelstimulierende Hormon (FSH) an – zunächst zyklisch erhöht, später dauerhaft. In der Postmenopause können FSH-Werte von 30–100 mIU/ml typisch sein. Parallel fällt Progesteron ab, da keine Gelbkörper (Lutealphasen) mehr entstehen.

Östradiol ist kein reines Reproduktionshormon: Es hat Rezeptoren in Gehirn, Herzgefäßen, Knochen, Darm, Blase, Haut und Schleimhäuten. Der Abfall erklärt die Systemizität der Wechseljahrs-Symptome. Besonders relevant für Hitzewallungen ist der Einfluss von Östradiol auf den hypothalamischen Thermoregulations-Setpoint: Sinkender Östrogenspiegel verengt die thermoneutrale Zone, sodass kleine Temperaturschwankungen Vasodilatation und Schweißausbrüche auslösen. Neurokinin B (NKB) und Dynorphin, die von KNDy-Neuronen im Hypothalamus sezerniert werden, spielen hier eine zentrale Rolle – ein Mechanismus, der zur Entwicklung nicht-hormoneller Therapien wie Fezolinetant geführt hat.

Wichtig zu verstehen: In den frühen Wechseljahren dominiert oft der relative Progesteronmangel vor dem Östrogenmangel. Da Ovulationen ausbleiben oder unvollständig sind, fehlt der Gelbkörper als Hauptproduzent von Progesteron – während Östrogen noch weitgehend normal sein kann. Dieses Ungleichgewicht, oft als „Östrogendominanz“ bezeichnet, erklärt viele Beschwerden der frühen Perimenopause: Brustspannen, Wassereinlagerungen, prämenstruelles Syndrom, Schlafstörungen.

Vasomotorische Symptome (VMS) – Hitzewallungen tagsüber und Nachtschweiß – sind das kardinale Merkmal der Wechseljahre. Bis zu 80 % aller Frauen erleben sie; bei 20–30 % sind sie so intensiv, dass sie die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. Die SWAN-Studie (Study of Women's Health Across the Nation), die größte prospektive Kohortenstudie zu diesem Thema, verfolgte mehr als 1.500 Frauen über 17 Jahre. Ergebnis: Die mediane Dauer moderater bis schwerer VMS betrug 7,4 Jahre – beginnend oft schon vor der letzten Menstruation. Frauen, die VMS bereits in der frühen Perimenopause entwickelten, hatten die längste Symptomdauer.

Nachtschweißepisoden sind besonders folgenreich, weil sie Schlaf fragmentieren und damit Stimmung, Kognition und metabolische Gesundheit beeinflussen. Die Unterscheidung zwischen klassischen VMS und Schlafstörungen aus anderen Ursachen (z. B. Schlafapnoe, Schilddrüsenfehlfunktion) ist klinisch relevant – eine Schilddrüsenfunktions-Diagnostik (TSH, fT3, fT4) sollte bei allen Frauen mit ausgeprägten Symptomen erfolgen.

Nicht alle VMS sind gleich. Neuere Klassifikationen unterscheiden zwischen „heiß“ (typische Hitzewallungen mit Vasodilatation) und „kalt“ (Kältegefühl nach Schwitzen, besonders nachts). Letztere sprechen auf Östrogen weniger gut an und können auf eine adrenale oder autonome Dysfunktion hinweisen.

Die Datenlage zur Hormontherapie (HRT) wurde durch die Women's Health Initiative (WHI) erheblich erschüttert – und ebenso erheblich fehlinterpretiert. Die WHI (2002) randomisierte über 16.000 Frauen im Alter von 50–79 Jahren auf kombinierte HRT (konjugierte equine Östrogene + Medroxyprogesteronacetat, MPA) versus Placebo. Das Ergebnis zeigte ein minimal erhöhtes relatives Risiko für Brustkrebs und kardiovaskuläre Ereignisse. Entscheidend: Das mittlere Alter der Teilnehmerinnen bei Studienbeginn war 63 Jahre – mehr als ein Jahrzehnt nach der Menopause.

Die „Window of Opportunity“-Hypothese (auch „Timing-Hypothese“) besagt, dass HRT in den ersten zehn Jahren nach der Menopause oder vor dem 60. Lebensjahr nicht nur symptomatisch wirksam, sondern auch kardioprotektiv und neuroprotektiv sein kann. Die DGGG (Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe) hat diese Hypothese in ihrer Leitlinie 2020 explizit aufgenommen und empfiehlt: Bei Frauen unter 60 Jahren oder innerhalb der ersten zehn Postmenopausejahre überwiegen die Vorteile der HRT die Risiken bei symptomatischer Menopause deutlich. Diese Position wird auch von der International Menopause Society (IMS) und der NAMS (North American Menopause Society) geteilt.

Zur Substanzwahl: Bioidentisches 17β-Östradiol (transdermal oder oral) zeigt im Vergleich zu synthetischen equinen Östrogenen ein günstigeres Risikoprofil, insbesondere für thromboembolische Ereignisse. Die Art des Gestagens ist ebenfalls relevant: Mikronikotisches Progesteron (z. B. Utrogest®) hat im Vergleich zu synthetischen Gestagenen wie MPA ein deutlich niedrigeres Brustkrebsrisiko gezeigt (E3N-Kohorte, Fournier et al. 2008). Frauen mit intaktem Uterus benötigen stets eine Gestagenzugabe zum Schutz des Endometriums; hysterektomierte Frauen können Östrogen allein nehmen.

Viele Frauen wünschen sich pflanzliche Alternativen zur HRT. Die wissenschaftliche Evidenz ist heterogen, aber für einige Substanzen gut. Traubensilberkerze (Cimicifuga racemosa, Black Cohosh) hat in randomisierten kontrollierten Studien und Metaanalysen eine signifikante Reduktion vasomotorischer Symptome gezeigt. Die klinische Leitlinie der DGGG und AWMF stuft standardisierte Cimicifuga-Extrakte (z. B. Ze 450, iCR) mit Evidenzlevel A für die Behandlung leichter bis mittelschwerer Hitzewallungen ein. Wirkungsmechanismus: vermutlich serotonerge und dopaminerge Modulation im Hypothalamus, nicht estrogen. Kontraindikation bei bekannten Lebererkrankungen (seltene Hepatotoxizität in Fallberichten); regelmäßige Leberwertkontrollen bei Langzeitanwendung empfohlen.

Isoflavone (Soja, Rotklee) wirken als selektive Östrogen-Rezeptor-Modulatoren (SERM) und können VMS moderat reduzieren – die Effektstärke ist jedoch deutlich geringer als bei HRT und variiert stark je nach individuellem Equol-Produzenten-Status (etwa 30–50 % der Frauen besitzen die Darmflora, um Isoflavone in das aktive Equol umzuwandeln). Bedenken bezüglich östrogenrezeptor-positiver Mammakarzinome bestehen bei pharmakologischen Dosen; nahrungsübliche Mengen gelten als unbedenklich. Rhapontik-Rhabarber (ERr 731) hat in einer randomisierten Studie (Hasper et al. 2009) signifikante Wirksamkeit gezeigt und ist als wirksamkeitsdefinierter Extrakt verfügbar.

Nicht-hormonelle Medikamente: Für Frauen, bei denen HRT kontraindiziert ist (z. B. hormonrezeptor-positives Mammakarzinom), stehen zunehmend nicht-hormonelle Optionen zur Verfügung. Fezolinetant (Veoza®), ein selektiver NK3-Rezeptor-Antagonist, ist seit 2023 in der EU zugelassen und reduziert Hitzewallungen durch direkten Eingriff in den hypothalamischen KNDy-Neuron-Mechanismus – ohne Östrogeneffekte. Niedrig dosierte SSRIs/SNRIs (z. B. Escitalopram, Venlafaxin) können ebenfalls VMS reduzieren, sind für diese Indikation in Deutschland jedoch off-label.

Das genitourinäre Syndrom der Menopause (GSM) – früher als vaginale Atrophie oder urogenitale Atrophie bezeichnet – umfasst Scheidentrockenheit, Dyspareunie (Schmerzen beim Geschlechtsverkehr), rezidivierende Harnwegsinfekte, Harndrang und Stressinkontinenz. Es betrifft bis zu 50 % der postmenopausalen Frauen, wird aber wegen Scham deutlich seltener angesprochen und behandelt. Im Gegensatz zu VMS, die bei vielen Frauen mit der Zeit nachlassen, nimmt GSM ohne Behandlung tendenziell zu.

Das vaginale Epithel ist hochgradig östrogenabhängig. Mit sinkendem Östradiolspiegel verdünnt sich das Epithel, die Glykogen- und Milchsäureproduktion nehmen ab, der vaginale pH-Wert steigt von < 4,5 auf > 5,0 an, was das Wachstum pathogener Keime begünstigt. Lokale (vaginale) niedrig dosierte Östrogentherapie mit Östriol (Creme, Zäpfchen) oder Östradiol (Ring, Tablette) ist hocheffektiv und wird wegen ihrer minimalen systemischen Resorption auch für Frauen als sicher eingestuft, die systemische HRT nicht wollen oder können – einschließlich vieler Frauen nach Brustkrebs (nach individuellem Risikogespräch). Hyaluronsäure-Gele und nicht-hormonelle Vaginalpflege können bei leichten Symptomen die Feuchtigkeit verbessern.

Die DGGG empfiehlt, GSM aktiv anzusprechen und zu behandeln, da es erheblichen Einfluss auf sexuelle Gesundheit, Lebensqualität und Harnwegsgesundheit hat. Ospemifen (oral, SERM) ist eine weitere Option für Frauen, die keine Vaginalapplikation wünschen.

Die Postmenopause ist mit einer Reihe metabolischer Veränderungen assoziiert, die das langfristige Krankheitsrisiko beeinflussen. Der Rückgang von Östradiol erhöht das LDL-Cholesterin, senkt das HDL und steigert die Insulinresistenz. In Kombination mit der alterstypischen Abnahme der Muskelmasse führt dies zu einer Verschiebung der Körperzusammensetzung zugunsten von viszeralem Fett. Studien zeigen eine Zunahme des Bauchumfangs von durchschnittlich 5–8 cm in den ersten fünf Jahren nach der Menopause – auch bei Frauen, deren Gesamtgewicht stabil bleibt.

Knochengesundheit: Östrogen hemmt die Osteoklasten-Aktivität. Nach der Menopause beschleunigt sich der Knochenumsatz erheblich; in den ersten fünf Jahren postmenopausal verlieren Frauen jährlich 1–3 % ihrer Knochenmasse. In Deutschland wird die Basisdiagnostik (DXA-Messung) von der DVO-Leitlinie bei erhöhtem Risikoprofil ab dem 50. Lebensjahr empfohlen. HRT hat einen gut belegten knochenprotektiven Effekt; bei etablierter Osteoporose sind Bisphosphonate oder andere spezifische Antiosteoporotika die First-Line-Therapie.

Kardiovaskuläre Gesundheit: Die Rate kardiovaskulärer Ereignisse bei Frauen steigt nach der Menopause deutlich an und nähert sich der von Männern an. Bewegung, mediterrane Ernährung, Rauchverzicht und – falls indiziert – HRT innerhalb des „Fensters“ sind die evidenzbasierten Strategien zur Risikoreduktion. Krafttraining erhält die Muskelmasse und verbessert die Insulinsensitivität; Ausdauertraining verbessert das Lipidprofil und die kardiovaskuläre Fitness.